【申込】医療における安全文化に関する調査

※施設名

※DPC区分

 DPC標準病院群
大学病院本院群
DPC特定病院群
なし

※貴施設は特定機能病院ですか？

 はい
いいえ

※総病床数

 　床(無床の場合は0床としてください）

※部署

役職

※ご担当者氏名

※ご担当者氏名ふりがな

※メールアドレス

※郵便番号

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※住所（都道府県）

※住所

※TEL

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※FAX

 　−（ハイフン）なしで入力してください　

※開始希望日

 　年/月/日を入力してください

※参加予定人数

連絡事項

※個人情報に関する取扱い

 はい
【個人情報に関する取扱い】
・ご入力いただきました個人情報の利用目的は
　「調査実施」「レポート提出」および関連情報の連絡のためです。
・ご入力いただきました個人情報は第三者に
　提供、委託することはございません。
・個人情報のご提出は「本人の意思」によるものです。
　ご提出頂けない場合、調査実施できないことがございます。
・個人情報に関する問い合わせや開示などは
　下記にお申し付けください。
　個人情報保護管理責任者
　松井　matui@mdbj.co.jp
　担当　西村　chiru@mdbj.co.jp